onkolog in strokovnjak za medicinsko etiko

“Kriteriji, ki jih zahtevajo za evtanazijo, so zelo neopredeljivi, in kjer jo uzakonijo, se polje evtanazije nevarno širi”

O problemu evtanazije v javnosti velikokrat govorijo mladi in zdravi ljudje, ki na bolezen in umiranje popolnoma drugače gledajo kot starejši in bolni ali pa zdravniki in drugo osebje, ki stoji ob strani številnim bolnikom, tudi v času poslavljanja od življenja. Za gosta smo zato povabili dr. Matjaža Zwitterja, ki je kar 41 let delal na področju onkologije in ima bogate izkušnje dela z težkimi bolniki. Poleg tega se je kot predavatelj medicinske etike v zadnjih desetletjih tudi strokovno lotil teme o evtanaziji.

– Poudarjate, kako se je treba pogovarjati o evtanaziji. Ljudje se bojijo umiranja, v naši družbi se malo govori o tem, saj sta umiranje in smrt skoraj tabu.
Mnogi bi takrat, ko so resno bolni, najraje ‘izstopili z vlaka’. Imajo občutek, da človek, ki je bolan, ki potrebuje pomoč drugih, ki ne more biti več polno aktiven, nekako ne sodi več na ta svet. Nekateri pravijo, da jim je vzeto dostojanstvo, da nimajo več veselja do življenja … To je velikokrat pogled mnogih, predvsem zdravih ljudi, pa tudi mlajših, ko razmišljajo o svojem prihodnjem življenju in si mislijo, da ko bodo onemogli in bodo potrebovali pomoč drugih, bi bilo najbolje, da bi jim kakšen zdravnik pomagal na drugi svet.
Vendar je to hudo, hudo sporen pogled. Jaz se z njim nikakor ne morem strinjati. Več razlogov je za to. Lahko je to iz ideoloških razlogov, lahko iz razumevanja svetosti življenja. Pa tudi iz čisto praktičnih zdravniških pogledov na evtanazijo. Na to sem se tudi osredotočil v svoji knjigi o evtanaziji.

– Na neki način je razumljivo, da si ljudje ne želijo bolečega umiranja.
Umiranje za nekatere res predstavlja dramatičen boj med življenjem in smrtjo, obdobje, ki lahko traja nekaj ur ali pa dlje časa, ko se umirajoči krčevito bojuje za življenje ali pa se boji smrti. So pa seveda tudi drugačne zgodbe. V veliki večini primerov – govorim iz prakse – smrt in umiranje ne pomenita dramatičnega dogajanja. Pri večini, sploh pri kroničnih boleznih, počasi ugašajo življenjske funkcije. Tako kot ugaša sveča. Človek počasi zapade v neko otopelost. Dokazali so, da občutek za bolečino upada. Večina ljudi v fazi umiranja ne čuti več toliko bolečine. Najbrž je to neka fiziološka prilagoditev. Bolečina je namreč znak za preplah. Ko pa telo spozna, da je boj proti smrti izgubljen, potem tudi bolečina nima več pravega smisla. Dejstvo je, da večina ljudi takrat občuti manj bolečine in da življenjske funkcije počasi upadajo. Pri tem dogajanju človek ne vpije ali hudo vzdihuje. Sicer so tudi takšni primeri, vendar je tega po neki nemški statistiki le kakšen odstotek. Odstotek bolnikov, ki jih ne moremo umiriti z običajnimi zdravili, ki jim jih v zadnji fazi damo, da umirimo stisko zadnjih ur. Strah, da bodo ljudje trpeli, je hudo pretiran. V večini primerov ni izrednega trpljenja. Najprej že zaradi samega naravnega poteka bolezni, ko ugašajo življenjske funkcije in pa seveda s pomočjo zdravil za lajšanje bolečin in drugega, kar spremlja zadnjo fazo bolezni. Imamo dovolj dobra zdravila, s katerimi moremo to blažiti. Končno ne smemo pozabiti tudi na psihološko in duhovno podporo. Da so bližnji ob umirajočem, da ima občutek, da so ob njem in da čuti – najbrž je razlika med vernim in nevernim človekom – navzočnost neke duhovnosti. Veliko ljudi v tej fazi celo prvič sreča potrebo po duhovnosti.

– Odpira se vprašanja, kaj je evtanazija. Ni vse evtanazija, poudarjate vi. To, kar nekateri imenujejo ‘pasivna evtanazija’, je pravzaprav ‘dovoljeno’, da bolnik zavrne določeno zdravljenje in zdravila.
Okrog pojma ‘pasivna evtanazija’ je veliko napačnih predstav in zavajanja in jaz zato stvari postavljam na pravo mesto. Opustitev nesmiselnega zdravljenja ni evtanazija. Če umirajočega bolnika ne pošlješ na intenzivni oddelek, na vsemogoče aparate, to ni evtanazija. Če bi bila, potem imamo evtanazijo pri 90% Slovencev, ki umrejo. Če bi za vse, ki umrejo doma, družinski zdravnik zadnji hip naročil, naj jih odpeljejo na urgenco in bi ta pacient čez dva dni ravno tako umrl na aparatih, to strokovno in človeško ni pravilno ravnanje. Pravilno je, da družinski zdravnik bolnika, duševno in če je potrebno z zdravili pomiri in da svojcem pojasni, za kaj gre ter pusti, da dočaka konec med svojimi bližnjimi. Enako velja za vse bolnike, ki umrejo na navadnih oddelkih bolnišnic. Lahko bi pacienta iz navadnega oddelka, ko vidijo, da prihaja v fazo umiranja, poslali na intenzivni oddelek. Kam pridemo, če bi vsi pacienti umirali na intenzivi! Pa vsi, ki umrejo v domovih za ostarele. To imenovati pasivna evtanazija je namerno zavajanje ali pa nepoznavanje tega, kar se dogaja na koncu življenja.
Evtanazija je samo ena – to je aktivna prekinitev življenja. Zato jaz tudi ne uporabljam izraza aktivna evtanazija, ker bi s tem takoj dopustil možnost, da obstaja tudi pasivna.

– Mislim, da nam je lep zgled papež sv. Janez Pavel II., ki je dejal: “Pustite me domov.” To ni bila evtanazija, ampak sprijaznjenje z odhodom s tega sveta.
Da, tudi on ni umrl v bolnišnici, ampak v svoji postelji. Nimajo vsi ljudje te ‘smole’ in sreča, da ni tako, da bi umirali kot kakšen državnik v socialističnem sistemu, ki je moral iz političnih razlogov umirati več mesecev na aparatih.

– Ob želji po evtanaziji pa poznamo tudi neracionalno zahtevo sorodnikov, da zdravnik do konca za vsako ceno zdravi neozdravljivega svojca.
To se dogaja in tukaj zdravniki niso v lahkem položaju. Svojci velikokrat ne uspejo razumeti, da njihov bližnji odhaja, da se mu življenje izteka in zahtevajo vse, tudi nenaravne posege za podaljševanje življenja. Če zdravnik oceni, da bi dodatne intervencije pomenile samo breme za bolnika, dodatno neprijetnost, potem ima zdravnik vso pravico, da tega ne naredi.

– Nekateri so pripravljeni tudi tožiti zdravnike.
Včasih je zdravnikom svojo odločitev težko izvajati proti volji svojcev. Danes se dogaja vsemogoče. Zdravnike napadajo verbalno, pravno, fizično, v medijih … Če zdravnik ugodi željam svojcev, strokovno to ni pravilno, je pa zdravnika po človeški plati treba razumeti. Svojci bodo preživeli in bodo zdravnika lahko tožili, dali v medije, celo fizično napadli. Tudi meni se je zgodilo, da sem dobil sporočilo: Če bo moja žena umrla, bo tudi vaša v krsti! Hudo je, ko človek dobi tako sporočilo.
Še posebej so ranljive zdravnice, bolj kot zdravniki, mlajši bolj kot starejši. Starejši so izkušeni in z nazivi primarijev in podobnim malo bolj zaščiteni. Mlad zdravnik pa nima te zaščite in se bodo nanj spravili z vsemi sredstvi. Na žalost se tudi dogaja, da ga starejši kolegi ne zaščitijo. In ko ima tako izkušnjo, bo naslednjič še prej dvignil roke. Bolnik, ki umira, ga ne bo tožil, svojci pa!

– Evtanazija ni preprosta etična dilema. Na to nam kaže že obsežna strokovna literatura. Ni tako enoznačna in preprosta, da bi jo dali na referendum. Vi se bojite referenduma o evtanaziji …
Dva razloga imam proti referendumu. Zahteva po zakonski ureditvi tega področja ima nekatere argumente. Podpornikom evtanazije ne očitam, da jo zahtevajo, ampak da jo je po mojem razumevanju v praksi nemogoče zapisati v zakon. To je moj glavni argument, zaradi katerega sem tudi napisal knjigo. Menim, da vsi kriteriji, s katerimi bi se nekomu odobrila evtanazija, pravno neopredeljivi. Zahteve po evtanaziji ne podpiram, jo pa razumem. Bilo bi zelo narobe, če bi o tej domnevni pravici neznatne manjšine odločala velika večina. Z načelnega etičnega stališča je sporno, da večina ljudi, ki ni v takšni situaciji, odloča o neki pravici. Pa je vseeno za katero pravico gre. Drugi razlog, zakaj nisem za referendum, pa je dejstvo, da bi se slovenska družba ob tem vprašanju spet razklala na t. i. na ‘liberalno’ polovico, ki bi zahtevala pravico do evtanazije in na t. i. ‘konservativno’ polovico, ki pa bi bila proti. To bi bil spet nov razkol, ki ga ne potrebujemo. Tega je preveč že pri drugih stvareh.

– Pravite, da se tam, kjer je evtanazija uzakonjena, obseg evtanazije neizogibno širi in so med usmrčenimi ljudmi tudi osebe z duševnimi boleznimi, onemogli stari posamezniki ter nekateri ljudje, ki so se naveličali življenja …
Tukaj smo pri ključnem vprašanju. Nobena država, ki ima uzakonjeno evtanazijo, do sedaj ni zapisala v slogu: če bi kdo rad umrl, naj pokliče na brezplačno telefonsko številko in naj pove, da bomo prišli in ga umorili. Vse države postavljajo pogoj za to, da se nekdo uvrsti med kandidate za evtanazijo. Problem nastane, ker so čisto vsi ti pogoji subjektivni. Ne moreš jih preverjati z nekimi komisijami ali z izvedenci. Primer zahteve: trpljenje, ki ga ni mogoče ublažiti na drug način. Trpljenje je subjektivna stvar. Vsakdo drugače doživlja bolečino. Nekdo bo lahko bolečino označil za nujno spremljevalko konca življenja in bo rekel, saj se da prestajati. Drugemu pa bo že zobobol predstavljal neznosno bolečino. Poznamo tudi druge vrste trpljenja – trpljenje zaradi izgube dostojanstva. Toda kako nekomu oporekati, če trdi, da je izgubil dostojanstvo, ker ne more samostojno na stranišče ali ker je nepokreten? Pa trpljenje zaradi osamljenosti, občutka odvečnosti? To je samo kategorija trpljenja!
Drugi pogoj je neozdravljiva bolezen. Neozdravljive so skoraj vse kronične bolezni! To ni samo rak, tu je vrsta telesnih in duševnih bolezni, ki jih znamo zdraviti, ne znamo pa ozdraviti. Zavedati se moramo, da bomo skoraj vsi padli v to kategorijo neozdravljiva bolezen.

– Navajate primere ljudi, ki so jim zdravniki po strokovnih merilih dejali, da imajo samo še nekaj časa življenja, pa so potem živeli še več let. Če prav razumem, obstajajo vedno izjeme.
Sva pri vprašanju pričakovanega preživetja. To je statistika – povprečje neke skupine ljudi. Lahko rečem, da ima bolnik z napredovanim pljučnim rakom v povprečju približno eno leto življenja, kakšen več, kakšen manj. To je povprečje, imamo pa bolnike, ki po desetih letih z isto diagnozo napredovanega raka še vedno živijo. In to dobro živijo.
Pojavlja se tudi vprašanje prostega soglasja pacienta, ko pacient mora podpisati dokument in izraziti svojo voljo brez pritiskov okolice. Spet se lahko vprašamo – kako lahko nekdo, ki je popolnoma odvisen od nege drugih ljudi, pri svoji odločitvi čisto svoboden. Na vsako našo odločitev vpliva okolica. To velja tudi za nekoga, ki je mlad in zdrav pa je njegova odločitev tudi posledica njegovega socialnega okolja. Toliko bolj to velja za nekoga, ki je bolan in odvisen od tuje pomoči. Trditi, da bo tak človek popolnoma prosto, brez pritiska drugih izrekel svojo svobodno voljo, je izredno pogumno.
Skratka vsi ti kriteriji so tako zelo neopredeljivi in se bojim, da ko uzakonijo evtanazijo, se polje evtanazije širi, kar natanko vidimo na Nizozemskem.

– Prebral sem, da je pred počitnicami na Nizozemskem veliko evtanazij …
Tudi jaz sem slišal za omenjeni podatek. Iskal sem potrditev v statistikah, pa ga nisem mogel najti. Morda je res, če je res, je še en namig, da se bolniki junija, ko se družina odpravlja na dopust, odločijo, da se bodo umaknili s tega sveta, da ne bodo otrokom in vnukom propadle počitnice v Španiji. To je s stališča bolnika, ki želi dobro svoji družini, čisto razumljivo. Je pa etično sporno.
Nedvomno pa je res, to kažejo podatki, da je bistveno več evtanazij pri bolnikih, ki so v domači oskrbi kot pri tistih, ki so v hospicu ali pa v bolnišnici. Samo tri odstotke evtanazij opravijo pri bolnikih, ki so v bolnišnici in več kot 80% pri ljudeh, ki so v domači oskrbi. Pri tem pa gre verjetno za podobno vprašanje kot ste ga omenili z dopusti, da bolniki v domači oskrbi čutijo, da so breme svoji družini, breme tistim, ki jih imajo radi. Dogaja se, da je hčerka, ki skrbi za očeta, dopoldne v službi, popoldne skrbi za družino, ponoči pa mora šestkrat vstati k svojemu očetu, ker potrebuje njeno pomoč. Tak oče se čuti odvečnega in iz ljubezni do hčerke prosi za evtanazijo. Drugi, ki tudi ponoči potrebuje pomoč, pa je v hospicu ali bolnišnici, bo večkrat ponoči poklical medicinsko sestro, ki je plačana, da je v nočni izmeni.

– Enainštirideset let ste delali kot zdravnik, natančneje kot onkolog. Srečevali ste se s hudo bolnimi. Ali vas je kdo prosil, da mu ‘končate’ življenje? Sami poudarjate, da človek rad živi, da je med rakavimi bolniki malo samomorov …
V pogovorih so me bolniki večkrat prosili: “Gospod doktor, pa saj me ne boste zapustili, saj boste poskrbeli, da ne bom trpel ob koncu življenja.” To sem večkrat slišal. Direktne prošnje: dajte mi sedaj nekaj, da bom umrl, ni bilo. Če je kdo rekel: “Najrajši bi umrl”, to pomeni klic na pomoč. Klic, da mu olajšaš tako telesne kot duševne (vprašanje osamljenosti …) težave.

– Omenjali ste mladega človeka, ki drugače gleda na smrt kot starejši. Imam pomenljivo izkušnjo. Že pred več leti sem srečal dr. Draga Klemenčiča, dolgoletnega urednika Družine in prvega urednika verskega programa na TV Slovenija. Veliko je nastopal in njegova moč je bila beseda. Možganska kap pa mu je zelo prizadela govor. Samo predstavljam si lahko, kako ga je to prizadelo, da ni mogel več z besedami izražati svojih misli. V pogovoru sem dejal, da si želim, naj me takrat, ko ne bom več mogel polno živeti, Bog vzame k sebi. In on, ki je težko izrekel cel stavek, je takrat rekel: »Jaz sem tudi tako mislil. Sedaj ne več!« Ali se ne človek, ki (hudo) zboli, še bolj bojuje za življenje?
Seveda. Zanimivo je, da je najmanj podpore za evtanazijo med bolnimi ljudmi. Invalidske organizacije ji zelo nasprotujejo. Vedo, da bi zdravi ljudje lahko rekli: zakaj pa podpiramo vse te invalide in dajemo za njihovo življenje velike vsote denarja, če bi se lahko znebili tega stroška? Po angleški statistiki je daleč najmanj podpore za legalizacijo evtanazije med specialisti paliativne medicine. Ti, ki se ukvarjajo s hudo bolnimi, ne vidijo le ljudi, ki ob koncu življenja samo ugašajo, ampak vidijo tudi ljudi, ki se jim ob koncu življenja razsvetli življenje, ko nimajo več drugih zemeljskih skrbi …
Publicistka Manca Košir, prostovoljka v hospicu, je opisala pričevanja ljudi, ki so dejali, da so bili zadnji dnevi življenja, preživeti v hospicu, najlepši dnevi njihovega življenja. Čeprav je človek takrat že obnemogel, doživlja ta čas kot razbremenitev. Ni mu več treba skrbeti za finance, nima več odgovornosti za druge. To je lahko svetloba, ki se pojavi pri ljudeh ob koncu življenja.

– Saj imate tudi vi izkušnje, kako se nekateri ljudje ob koncu življenja radi poslovijo od svojcev ali pa bi radi ‘uredili račune’, se spravili …
To je pomembna stvar. Povedal sem že, kako smo imeli bolnika, ki ob sprejemu v bolnišnico ni hotel povedati nobenega imena svojca, ki naj ga obveščamo o poteku bolezni. Ko smo videli, da je stanje brezupno, sem ga začel spraševati, koga ima, saj nekoga je preprosto treba obvestiti o pacientovi smrti. Povedal je, da ima brata, s katerim pa ni govoril že trideset let. Šli smo iskati brata in ga, čeprav se je medtem že preselil, našli. Samo vztrajen moraš biti v iskanju, pa najdeš. Ko smo mu dejali, da je brat slab in da umira, je samo odgovoril, da ga to ne zanima. Čez nekaj časa pa je poklical nazaj in vprašal, kje leži in če ga lahko obišče. Bilo je ganljivo, ko sta se ob srečanju objela in za oba je bil to srečen trenutek sprave.

– Kakor da bi bolnik čakal brata, da se spravi. Nekateri govorijo, da spravljeni ljudje lažje umrejo, drugi, da čakajo na neki dogodek …
Precej je podobnih zgodb. Nekdo samo še čaka, da se bo hčerka poročila in je na poroki ves srečen. Potem pa čez nekaj dni umre. Neka notranja energija drži ljudi ‘nad poprečjem’, ker morajo še nekaj dočakati.
Ne vemo natančno, kaj nas drži pokonci. To je povezano z notranjo energijo in z upanjem, ki ga ne smeš nikoli bolniku vzeti. Meni se zdi nečloveško, da nekomu rečeš, da je pričakovano preživetje pri njegovi bolezni šest mesecev. Izkušen zdravnik ne bo nikoli rekel, da ima konkreten bolnik pred seboj še šest mesecev preživetja. Prvič zato, ker tega ne ve, drugič pa zato, ker mu vzame upanje. Vedno moraš dopuščat možnost presenečenja tudi v dobri veri, ne samo v slabi. Večkrat sem bolnikom rekel: “Vi na internetu gledate krivulje preživetja. Toda, glejte, tista gospa, ki je bila pred vami v ambulanti, je že tretje leto na zdravljenju in čisto dobro živi.” In se nisem nič zlagal. Pacient ima pravico verjeti, da bo prav on tista izjema na krivulji preživetja. Nedvomno upanje daje energijo. Zame to ni zavajanje, je opozarjanje, da ima statistika svoje meje in da se statistike ne da preslikati na posameznika. Vedno moraš obdržati upanje, kljub temu da ne smeš lagati pacientu.

– Mislim, da je Metka Klevišar dejala, da je problem evtanazije problem svojcev. Ti so velikokrat v stiski. Ali zna naš zdravstveni sistem prisluhniti tej stiski?
Pri nas za potrebe ljudi ob koncu življenja ni dobro poskrbljeno. Gre za ljudi, ki so velikokrat v breme svojcev ali v neprimernih okoliščinah dočakajo konec življenja. Lahko gre za neprimerno okolje v majhnem blokovskem stanovanju ali pa na intenzivnem oddelku bolnišnice. Zelo slabo imamo urejeno celostno, ne samo medicinsko oskrbo za ljudi ob koncu življenja. Paliativna medicina sorazmerno dobro deluje, čeprav nimamo specializacije zanjo. Menim, da to ni prav, da je nimamo. Zdravila ljudem še damo, celostna oskrba pa zelo šepa. Morali bi več narediti tako za pomoč pri negi na domu, kajti še vedno je najlepše, če človek umre doma. Svojci potrebujejo strokovno pomoč pri negi, finančno pomoč pa tudi pomoč, da lahko dobijo bolniško za nego bolnika. Danes žal ni tako. Vzemimo primer hčerke, ki doma neguje očeta in ga ne more pustiti samega. Družinski zdravnik ji napiše neko izmišljeno diagnozo, da dobi bolniško. To je narobe. Prav bi bilo, da bi pošteno napisali – nega svojca na domu in za to bi ji morala pripadati bolniška. Končno je to nadomestilo dohodka za bolniško bistveno nižje kot pa en sam oskrbni dan v bolnišnici. Če ne bomo tega storili, hčerka bolnega očeta ne bo hotela imeti doma, ker ga preprosto ne more imeti. Če bi pa vedela, da bo na bolniški za nego očeta in da bo vsak dan prišla k njej patronažna sestra, bi se lažje odločila za nego na domu.

– Govorite o celostni oskrbi. Kaj pod njo spada?
Celostna oskrba ob koncu življenja je medicinska oskrba (zdravstvena oskrba). Potem imamo še socialno (finančna pomoč pri negi na domu), psihološko in duhovno.
Pogojev za celostno oskrbo na domu nimamo. Mislim, da bi se temu morali več posvetiti. Morda je dobra stvar debate o evtanaziji, ki smo ji sedaj priča, to, da bo opozorila ne samo to, kar zahtevajo nekateri – pravico, da te zdravnik usmrti, ampak da bi se osredotočili na pravico do kvalitetne oskrbe ob koncu življenja. Če bo vsakemu to zagotovljeno, potem bo resnično zelo malo takšnih, ki bodo zahtevali evtanazijo. Dokler pa nimamo celostne oskrbe, obstaja velik strah, da se bodo mnogi ljudje zaradi neurejene oskrbe ob koncu življenja odločali, da bodo prosili za evtanazijo.

dr. Matjaž Zwitter
Zwitterjev rod izhaja iz Ziljske doline, oče Matjaža Zwittra, Franc, znan zgodovinar, pa je bil rojen že na Dolenjskem. »Jaz pa sem rojen že v Ljubljani, kjer sem se šolal od osnovne šole do medicinske fakultete.« Opravil je specializacijo iz onkologije (zdravljenje raka) in radioterapije in kar 41 let delal na Onkološkem inštitutu. Po osamosvojitvi Slovenije je bil štiri leta direktor tega inštituta. Doktorat je opravil iz mejnega področja med onkologijo in etiko. Vzporedno z delom na onkološkem inštitutu je pred 12-imi leti začel tudi predavati etiko na medicinski fakulteti v Mariboru, kjer je predstojnik oddelka za medicinsko etiko in pravo. »To mi predstavlja dodatno zanimanje in veselje, še posebej sedaj, ko sem upokojen kot zdravnik.« Bogate zdravniške izkušnje, ki si jih je nabral v dolgih letih, mu pomagajo pri predavanjih iz medicinske etike. Napisal je tudi knjigi Pogovori o zdravniški etiki (2018) in Pogovarjajmo se o evtanaziji (2019).

RUSTJA, Božo. (Gost meseca) Ognjišče, 2019, leto 56, št. 2, str. 8-13.